联合医院早前发生罕见的手术灯掉落事故,医管局昨日公布初步调查结果,表示涉事手术灯主柱内6颗螺丝全部断裂,至少4颗出现金属疲劳破裂特有的“海滩纹”,部分螺丝亦发现锈蚀,非短时间内出现,料疲劳纹已存在一年半载,但生产及保养商两个月前进行检查时并未提出。公立医院有23支同品牌手术灯,亦有潜在风险需停用。医管局相信涉事手术灯生产商Getinge的维修保养出现问题,保留追究权利。\大公报记者 易晓彤、赖振雄
上周六(18日),联合医院一间手术室的手术灯突然由天花塌下,一名麻醉助理肩膊被撞伤。意外后,医管局委托工程事故分析专家林超雄协助分析事件成因,责成承办商展开深入调查,以确定事件成因。涉事的手术灯品牌Maquet Volista,型号VOLISTA 600 STANDOP,由瑞典生产商Getinge负责保养,自2015年起使用,对上一次保养日期为2022年12月。
料有人强行扭紧错位螺丝医管局对掉落的手术灯作初步调查,发现用作巩固手术灯的6颗螺丝全数断裂,最少4颗出现包括贝壳纹及海滩纹等典型金属疲劳特征,部分螺丝亦发现锈蚀。专家顾问林超雄表示,相信是有人曾在扭螺丝时强行把错位的螺丝扭紧,导致内筒的螺纹被削掉,使螺丝不能扭紧;松动的螺丝在长期不断震动下,会出现疲劳裂纹,直至再难以受力时便会断开。
医管局全面检查公立医院合共471支不同品牌手术灯,经检查后大部分安全,但其中23支涉事品牌的手术灯螺丝有潜在风险,分布不同联网的手术室或其他部门,已全部暂时停用。其中11支已完成维修,另4支会被直接替换,余下的会在短期内进行维修。医管局亦检查了公立医院内482组医疗用吊塔,确定全部可安全使用。
事件导致141项非紧急手术受影响需改期,医管局已全部安排快期再做手术。医管局表示,原本记者会邀请了手术灯保养承办商,但对方未能出席,感到遗憾。
有潜在风险的23支手术灯有螺丝出现没有扭紧或出现断纹、已被削掉的情况。林超雄建议,在合理使用期后需定期更换全套螺丝;因有关螺丝的螺丝胶在松开时或已失效,即使扭紧亦容易再松脱,如发现有手术灯螺丝松开,应由合资格维修人员立即更换;检查时也应使用已校正的扭力扳手,确认螺丝能抵抗正常扭力。
对于医管局被质疑在事故中有责任,医管局质素及安全总监黄立己表示,手术灯为风险级别I级别,即不会直接接触病人,属低风险设备,院方一般不会覆查。局方要求承办商具一定服务水平,根据检查纪录,承办商有专门培训的技术人员负责保养,塌下的手术灯最后一次维修时间共45分锺,其间有上紧螺丝,结果颇为正常,因此要继续跟进。
立法会卫生事务委员会成员陈凯欣认为,医管局也有责任做好跟进,包括承办商完成维修后要有覆核,日后定期检查后加入书面报告,事件导致一人轻伤属不幸中之大幸,但伤者也可以循民事索偿;141宗手术要延期,也可翻查合约细节,要求承办商作出赔偿,“调查发现,原厂恒常保养,只将鬆的螺丝再次扭紧365游戏娱乐平台,会否牵涉刑事成分,必须继续深入调查,绝不能轻易放过。”